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DECLARACIÓN DE SINIESTRO SCUBA MEDIC
Por favor rellene la presente declaración de siniestro lo mas completo posible. La falta de información podría demorar el proceso de pago de su reclamación.

A la recepción de la presente declaración usted recibira por email una copia y la indicación de los documentos que son necesarios para poder procesar su siniestro. El email le será enviado al adirección de email que usted ha puesto en la declaración [email protected].
Sus detalles
Nombre Apellidos Nacido CIF/NIF
Dirección: Ciudad: País: Codigo Postal:
Email: teléfono Móvil Fax:
Detalles del seguro
Lugar de compra Tipo
Fecha Hora Póliza no.
Detalles del siniestro
€
¿Se ha enviado el siniestro a otro asegurador? YesNo Si su respuesta es afirmativa por favor de detalles
Asegurador Número de Póliza
Detalles de contacto
En caso de hospitalización, desde cuando hasta
Detalle el hospital
¿Tuvo gastos adicionales para volver a su domicilio? Si No
Monto reclamado €