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Notificación de siniestro para Pólizas Scuba Medic FORMULARIO NOC1
Rogamos complete este formulario y lo envíe junto con el informe médico que lo acompañe a Northcott Global Solutions Ltd.
Email [email protected]
Información del Paciente
Nombre del paciente Edad Género
Teléfono Email 
Dirección postal
Fecha del Accidente
Centro de Buceo / Centro vacacional
Nombre
Certificación/Cualificación del buceador
Número total de inmersiones desde la certificación
DIN/NIF o Número de Pasaporte Nº de Póliza de seguro
Centro de Médico
Nombre Médico
Primeros Síntomas, Estado
Debilidad muscular Parestesia extremidades superiores Parestesia extremidades inferiores Dificultades visuales Dificultades auditivas
Problemas de esfínteres Síntomas cerebrales Parada cardiorrespiratoria Episodio de apnea Accidente cercano al ahogamiento
Dolor Síntomas cutáneos Trauma Lesión vida marina Vértigo
Síntomas cardiovasculares Síntomas metabólicos Confusión Cansancio/ Malestar Cansancio extremo
Inconsciencia Consciencia Semi-consciencia Empeoramiento Curación espontánea
Estable Picor Dificultades respiratorias Parálisis extremidades superiores Parálisis extremidades inferiores
Otra 

Detalles de la Inmersión
Profundidad Máxima Tiempo total de la Inmersión
Paradas de descompresión omitidas Primer inmersión del día Inmersión sucesiva Inmersiones sucesivas a lo largo de varios días Ascenso rápido
Inmersión conforme a Tabla de buceo  Pánico Estrés previo o posterior a la inmersión Ingesta de alcohol previa a la inmersión Ordenador de buceo
Buceo técnico Fallo de equipo Vuelo tras la inmersión Buceo con aire Buceo con nitrox
Trimix Buceador principiante Buceador experimentado Bautizo de mar/Discover Scuba Instructor/ guía

Plan de Tratamiento
Primeros Auxilios con Oxígeno   Oxígeno durante el transporte
Estado del paciente a su llegado al centro de tratamiento Protocolo inicial de terapia de oxigenación hiperbárica Resultados tras tratamiento hiperbárico inicial

 
Diagnóstico Final
Documentos
Informe Médico Inicial Informe posterior al tratamiento en cámara
Informe médico de seguimiento Copia del Certificado de Seguro del Paciente
Requiere Garantía de Pago
Coste estimado para ingreso
inicial / tratamiento en Cámara